处理产品质量异常，5个“Why“就够了吗？ --秦邦福

Q23117

在处理客户投诉或者制程异常问题时，许多人都会用到一种方法，叫作五个“为什么“，该法出自日本丰田，典型的情景如下：
问：“为什么机器停了？”
答：“因为机器超载，保险丝烧了。”
问：“为什么会超载？”
答：“因为轴承的润滑不足？”
问：“为什么会润滑不足？”
答：“因为润滑泵失灵了。”
问：“为什么润滑泵失灵？”
答：“因为它的轮轴耗损了。”
问：“为什么轮轴会耗损？”
答：“因为杂质跑到里面去了。”

最后的改进措施：在润滑泵上加装过滤网。

这种做法相对于只更换保险丝的动作来说，当然更高明，在质量管理行业中也得到了广泛应用。但是，从彻底解决问题的角度来看，这种做法真的足够了吗？我认为不够。

举例来说。2018年12月，我空降到深圳市艾比森光电任品质总监，入职后我很快发现，品质部解决问题的能力真的很弱。最主要的原因，就是品质工程师和主管在分析客诉和制程异常问题时，往往就事论事，不会从管理和人的角度去分析问题，丝毫没有过程思维。

我让客诉工程师吴工，从过往多次重复发生的重大客诉案例中，找来一个报告如下：

产品型号：A10
投诉问题：屏体安装好后模组不断死灯，一个模组死灯超过20-30颗以上

原因分析：
1. 面罩灯孔设计尺寸是：3.1+0.1/-0.0mm，而面罩实际灯孔尺寸普遍是3.05mm以下，尺寸都偏小。面罩设计无定位孔，加上面罩尺寸也偏小，灯珠无法保证在孔位中心，面罩受冷收缩，推挤靠在孔位边缘灯珠，导致灯珠剥离焊盘造成死灯；
2.高帽檐面罩样品测试时末装配到模组上进行测试，只做单个面罩的高低温测试。不符合产品测试要求

纠正措施：
1.设计部重新设计面罩图纸，加大面罩灯孔尺寸为：3.3+0.1/-0.0mm；
2.新产品导入或者新部件导入，需要做成品质量验证测试。

预防措施：
1.修改面罩设计规范，将户外面罩灯孔放大0.5mm;
2.新设计面罩需增加定位孔，防止面罩移位。
我把这个案例写入PPT中，然后召集质量部的所有骨干人员，给他们培训。
我说：“我进公司一个多星期了，发现了品质部有一个比较大的问题，就是我们在定位问题和解决问题时，没有用到过程方法，没有从管理的角度来看待问题，更没有从人的角度来考虑问题是如何产生的，导致问题总是无法彻底解决。”
“比如A10产品上这个大面积死灯的问题，这是我们以前拟定的纠正措施和预防措施，大家来看一看有什么问题。”我把这个问题的纠正和预防措施投影在屏上，开始发表自己的看法。
“首先，要从技术的角度来分析问题产生的原因，接下来，要从管理的角度对问题进行过程定位，找出技术问题背后的管理问题。造成死灯的技术原因是面罩设计不当，但其背后的管理问题是面罩设计和面罩验证这两个过程管理不到位，更进一步的原因是缺乏过程责任人机制，造成问题反复发生。”
“我要求品质部的所有人员在分析和解决问题时，要做到双归零，即技术归零、管理归零，具体要求如下。”

产品型号：A10

投诉问题：屏体安装好后模组不断死灯，一个模组死灯超过20-30颗以上

初步原因分析：
1. 面罩灯孔设计尺寸是：3.1+0.1/-0.0mm，而面罩实际灯孔尺寸普遍是3.05mm以下，尺寸都偏小。面罩设计无定位孔，加上面罩尺寸也偏小，灯珠无法保证在孔位中心，面罩受冷收缩，推挤靠在孔位边缘灯珠，导致灯珠剥离焊盘造成死灯；
2.高帽檐面罩样品测试时末装配到模组上进行测试，只做单个面罩的高低温测试，不符合产品测试要求

深层原因分析:
1.没有LED显示屏面罩设计规范；
2.高帽檐面罩导入测试没有装在箱体上，只送检了面罩做测试；
过程定位:
1.面罩设计
2.面罩验证
临时对策:
调查前期A10已出货的所有订单，评估其使用环境，对有隐患的产品组织更换面罩
责任人：XXX
完成时限：XXXXXX
纠正措施
1.制定“LED显示屏面罩设计规范”并培训到位
责任人：XXX
完成时限：XXXXXX
2.新面罩导入应装配到模组上进行全套可靠性测试，并优化可靠性测试规范
责任人：XXX
完成时限：XXXXXX
预防措施
1.汇总同类产品常见的问题点，包括前期面罩设计存在的问题点，提前制定相应对策
责任人：XXX
完成时限：XXXXXX
2.明确面罩设计和验证两个过程的责任人，不断优化过程管理。
责任人：XXX
完成时限：XXXXXX

我对大家说：“我来公司面试时，公司领导对我说，我们质量管理最大的问题有两个。”

“第一，是无法彻底解决问题，实现不贰过。”
“第二，是我们质量团队能力太弱了，没有中层，全部是基层，能独立解决问题的人员太少了。”
“在我看来，这其实是一个问题，就是我们质量团队解决问题的能力太弱。作为质量人员，我想大家都应该学习过ISO9000体系，我认为，该体系最核心的一个思想是过程方法。基于过程能力来定位问题和解决问题。但是，经过我这么多天的了解，我发现大家在分析问题和解决问题时，根本没有这方面的意识。”

我强调：“质量的本质是管理，如果大家不能以过程管理的角度来看待目前的问题，怎么可能彻底解决问题呢？因此，我今天介绍的，按产生问题的过程来进行定位的方法非常重要，请大家务必学会。同一类型的产品，其产品实现过程往往相同。而许多看起来风马牛不相及的产品质量问题，通过过程定位后往往可以发现，其产生于相同的业务过程。”

“一般来说，一个客诉的产生，至少有两个业务过程存在管理漏洞，一是产生问题的过程，另一个是检验或确认过程。我要求，针对每一个批次性质量事故，要做到‘七有’，具体是有原因分析、有过程定位、有临时对策、有纠正措施、有预防措施、有责任人、有完成时限。”

“所谓临时对策，就是针对不良品的处置，包括标识、隔离、返工、报废、召回等。所谓纠正措施，就是针对不良产生的原因，制定相应的措施，确保这种情况不会再发生，具体来说，就是要通过问题识别出产生问题的过程。”

“在我们这个案例中，面罩孔小造成死灯，我们的临时对策，就是针对A10已发货的产品和在库的产品，进行处理，就是我们日常所说的救火。但是以前，我们可能做到这一步就没有继续往前走了，这就是我们解决问题不彻底的根源。”

“在A10这个案例中，我们要通过批量死灯这个现象，找到它背后产生的原因，就是至少有两个过程存在问题，即面罩设计和面罩验证。当然，产品立项评审等过程可能也存在问题，对产品的使用要求没有充分识别，也可能是造成此问题产生的原因之一。”

“要落实纠正措施，就一定要针对这两个业务过程的管理进行优化，通过制定和实施相应的管理规范，从输出、输入、能力、工作标准、作业程序这个要素上进行管控，确保这两个过程的输出满足要求。”

“至于预防措施，是针对风险来说的。我们A10这款产品在研发立项时，就要搜集以前的同类产品曾经出现过的问题，以及分析本产品在技术、工艺、制造、来料等各个环节存在的风险点，针对这些问题和风险点制定预防性对策，确保这些风险不会在此产品上真正发生。还有，指定过程管理的责任人，明确过程绩效的衡量方式，统计过程绩效数据，推动过程管理能力不断提升，这也是一种预防措施。”

“一定要把过程中涉及到的每个岗位的员工管好，才能彻底解决质量问题。毕竟，质量是由人产生，为人服务的。”

通过我的不断督促，所有品质工程师和主管终于学会了这种分析和解决问题的方法，品质部解决问题的能力迅速提高，表现出来的，就是品质事故快速下降。

正如我的老师，克劳士比中国学院院长杨钢老师所说的，解决问题要分三步走，先分析物理、再追溯到事理、最后归结为人理，这就是分析和解决问题的三重境界。

以上内容摘自《质量总监炼成记》

2017yuan

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